Studie: DNA-Test macht Verzicht auf Pap-Abstrich möglich
Donnerstag, 18. Oktober 2007
Montreal und Malmö – Die erste Runde einer randomisierten kontrollierten Studie aus Kanada zur Früherkennung des Zervixkarzinoms zeigt, dass ein DNA-Test dem Pap-Abstrich deutlich überlegen ist. Der hohen Sensitivität steht aber eine geringere Spezifität gegenüber, weshalb eine Editorialistin bezweifelt, dass in naher Zukunft auf den Pap-Abstrich verzichtet werden kann.
Die im Jahr 1943 von Papanicolaou und Traut vorgestellte zytologische Untersuchung des Zervixabstriches ist die beste Früherkennungsmethode für Krebserkrankungen überhaupt und hat zweifellos vielen Tausenden Frauen das Leben gerettet. Bezeichnenderweise haben (in den USA) 60 Prozent aller Frauen mit Zervixkarzinom in den 5 Jahren vor der Diagnose nicht an der Früherkennung teilgenommen. Im Zeitalter der Gentechnik wirkt der Pap-Abstrich jedoch ein wenig antiquiert, zumal heute feststeht, dass 99 Prozent aller Zervixkarzinome durch humane Papillomaviren (HPV) induziert werden, die mit einem DNA-Test nachgewiesen werden können.
Der Test ist technisch leichter und weniger fehleranfällig als ein Pap-Abstrich, was erklären mag, warum die Sensitivität höher ist. In der ersten Runde des Canadian Cervical Cancer Screening Trial, deren Ergebnisse jetzt im New England Journal of Medicine (NEJM 2007; 357:1579-1588) vorgestellt wurden, betrug die Sensitivität zur Erkennung von zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) vom Grad 2 oder 3 beim Pap-Abstrich nur 55,4 Prozent. Das heißt,fast jede zweite hochgradige Dysplasie wurde übersehen. Mit dem DNA-Test wurden dagegen 94,6 Prozent der CIN2- und CIN3-Läsionen erkannt, wie die Gruppe um Eduardo Franco von der McGill Universität in Montreal mitteilt.
Die kanadische Studie ist die erste größere randomisierte kontrollierte Studie, die den DNA-Test direkt mit dem Pap-Abstrich verglich. Teilgenommen haben 10.154 Frauen im Alter von 30 bis 69 Jahren. Die untere Altersgrenze wurde bewusst so hoch gewählt, damit möglichst viele Frauen mit spontan remittierenden HPV-Infektionen ausgeschlossen wurden. Dies deutet schon auf den Nachteil der HPV-Infektion hin. Bekanntlich heilen die meisten HPV-Infektionen spontan aus.
Nur selten kommt es zur Dysplasie und nur wenige Infizierte erkranken am Zervixkarzinom. Deshalb war – trotz der Altersgrenze – die Spezifität des DNA-Tests geringer als beim Pap-Abstrich (94,1 vs. 96,8 Prozent). Der Unterschied ist zwar gering, führt aber in der Praxis zu einer Vielzahl von falschpositiven Ergebnissen, die dann eine unnötige Kolposkopie zur Folge haben, was die Kosten des Screenings erhöht.
Der Verzicht auf den Pap-Abstrich würde jedoch Kosten einsparen, und ein weiterer Gewinn würde sich ergeben, wenn das Intervall zwischen den Untersuchungen verlängert werden könnte. Darauf deutet eine jüngste, im Lancet (2007; doi: 10.1016/S0140-6736(07)61450-0) publizierte Studie hin. In der POBASCAM-Studie (Population based screening Amsterdam) waren in der ersten Phase vermehrt CIN3+-Läsionen gefunden worden, deren Prävalenz in der zweiten Runde nach 5 Jahren vermindert war. Ob dies ausreicht, um das Intervall zu verlängern, wird in den nächsten Jahren Gegenstand von Diskussionen sein.
In der niederländischen Studie waren die Frauen in der ersten Runde allerdings mit einer Kombination aus DNA-Test und Pap-Abstrich gescreent worden. Aus ihr kann also nicht auf die Entbehrlichkeit des Pap-Abstriches geschlossen werden. Die gleiche Einschränkung gilt auch für die jetzt im New England Journal of Medicine publizierten Ergebnisse einer schwedischen Screeningstudie (NEJM 2007; 357: 1589-1596). Dort wurde den Frauen, die einen positiven DNA-Test, aber einen negativen Pap-Abstrich hatten, außerdem ein zweiter DNA-Test nach einem Jahr angeboten. Diese Strategie erhöhte bei der ersten Runde die Zahl der entdeckten CIN2- oder 3-Läsionen (um 51 Prozent) und verminderte sie erwartungsgemäß in der folgenden Runde (bei CIN2-Läsionen um 42 Prozent, bei CIN3-Läsionen oder Karzinomen um 47 Prozent). Die Gruppe um Joakim Dillner von der Universität Malmö kann feststellen, dass die Doppelstrategie die Früherkennung verbessert. Ob sie aber auch kosteneffektiv ist, dürfte bezweifelt werden.
Die Diskussion wird noch dadurch kompliziert, dass in vielen Ländern (in Deutschland als IGeL-Leistung) eine andere Form der Pap-Abstriche durchgeführt wird. Statt den Abstrich nach der Entnahme gleich auf einem Objektträger auszustreichen, wird das Material bei der “liquid-based cytology” (LBC) zunächst in einer Flüssigkeit aufgelöst und erst danach in einer dünnen Schicht auf den Objektträger gebracht. Diese Dünnschichtzytologie verbessert nach Auskunft von Carolyn Runowicz von der Universität von Connecticut in Farmington die Sensitivität (was andere Experten bezweifeln). Ob die DNA-Tests auch vor dem Hintergrund der LBC vorteilhaft sind, soll eine laufende Studie – “A Randomised Trial in Screening to Improve Cytology (ARTISTIC)” – zeigen, an der 25.000 Frauen teilnehmen © rme/aerzteblatt.de
Thema: anstatt PAP-Abstrich DNA-Test (Gelesen 835 mal)