Autor Thema: Knochendichtemessung (auch für Männer!)  (Gelesen 3937 mal)

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Edi

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Knochendichtemessung (auch für Männer!)
« am: 03. November 2007, 23:13 »
http://www.aerztewoche.at/viewArticleDetails.do?articleId=2786

Verfahren zur Knochendichtemessung

Die Methoden unterscheiden sich hinsichtlich Technologie und Messort.

Von OA Dr. Christian Krestan, Wien*

Die Osteoporose geht mit erhöhter Frakturgefährdung einher und wird über die Knochendichtemessung entsprechend internationalen WHO-Kriterien definiert. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat die in der Osteodensitometrie für die DXA gemessenen Messergebnisse wie folgt klassifiziert, wobei der T-Wert die Abweichung des individuellen Knochenmineralgehaltes von der Spitzenknochenmasse junger, gesunder Erwachsener in Standardabweichungen angibt:
T-Wert > –1,0 = Normalbefund
T-Wert von –1,0 bis –2,5 = Osteopenie
T-Wert ≤ 2,5 = Osteoporose
T-Wert ≤ 2,5 und Frakturen = manifeste Osteoporose
Diese Werte wurden prinzipiell für Frauen aufgestellt, sollen jedoch bis zum Vorliegen konklusiver Daten auch bei Männern angewendet werden.

Individuelle Knochenmasse

Bei Patienten mit Frakturen im Bereich des Schenkelhalses beziehungsweise der Wirbelkörper besteht eine erhöhte Mortalität. Die Diagnose einer manifesten Osteoporose stellt sich aus der Bestimmung der Knochendichte (Osteodensitometrie) und einer entsprechenden Frakturanamnese mit röntgenologischen Veränderungen am knöchernen Skelett. Die Konsequenz daraus ist die Indikation zu einer osteoprotektiven Therapie beziehungsweise die Diagnose und Therapie einer Grunderkrankung. Grundsätzlich ist die Ursache für einen Knochenmineralverlust eine Störung des Gleichgewichtes zwischen Knochenaufbau und Knochenabbau. Die individuelle Knochenmasse hängt von zwei Faktoren ab: (1) von der Spitzenknochenmasse, welche zirka mit 20 bis 30 Jahren erreicht wird, und (2) dem nachfolgenden Knochenmineralverlust. Pathophysiologisch werden neben der primären Osteoporose (Typ I postmenopausal, Typ II senil) auch sekundäre Osteoporosen unterschieden. Zu den wichtigsten Ursachen für sekundäre Osteoporosen gehören die glukokortikoidinduzierte Osteoporose, der Hyperparathyreoidismus, rheumatische Erkrankungen und die Posttransplantationsosteoporose (siehe Seite 6). Die Methoden der Bestimmung der Knochendichte unterscheiden sich hinsichtlich der Technologie und des Messortes.

Konventionelle Röntgenaufnahmen (LWS/Beckenübersicht): Erst ab einer zirka 30-prozentigen Abnahme der Knochenmineraldichte ist eine relevante Zunahme der Transparenz bei konventionellen Röntgenaufnahmen erkennbar. Röntgenaufnahmen stellen somit keine objektive Methode zur Bestimmung der Knochenmineraldichte dar.
 

STANDARDVERFAHREN:

1. DXA (LWS + proximaler Femur)

Durch die geringere Strahlenexposition, einfache Handhabung und die international anerkannte Standardisierung ist die DXA-Methode (Dual Energy X Ray-Absorptiometry) mit Bestimmung der Knochendichte an der LWS und am Schenkelhals am weitesten verbreitet. Die relevante Messregion (ROI, Region of Interest) wird computerunterstützt ermittelt und danach die gemessene Strahlenabsorption in Gramm pro Quadratzentimeter (g/cm2) einer Flächenmessung entsprechend errechnet. Bei der Wirbelsäulenmessung werden standardmäßig L1-L4, jedoch mindestens zwei nicht frakturierte Wirbelkörper verwendet. Generell werden densitometrische Messergebnisse eines Individuums mit einer alters- und geschlechtsspezifischen Kontrollgruppe verglichen. Eine normative Datenbank, wie sie von den Geräteherstellern in die Betriebssoftware implementiert ist, ist zur Interpretation von Patientenergebnissen unabkömmlich. Die gemessene Knochenmineraldichte wird als T-Wert (T-Score) angegeben. Der T-Wert bezieht sich auf die Spitzenknochenmasse, dividiert durch die Standardabweichung dieses Mittelwertes. Der Wert wird als Einheit in Standardabweichungen angegeben. Der Z-Score gibt die Abweichung von der Knochenmineraldichte in Bezug auf ein altersgleiches Normalkollektiv an. Die Bewertung der Knochendichte am Schenkelhals sollte lediglich primär am Schenkelhals (Neck) erfolgen. Die Bestimmung des „Ward“-Dreiecks ergibt zu niedrige Werte und ist nicht standardisiert. Als Referenzwert bis etwa zum 65. Lebensjahr gilt der T-Score.
Beispiel: Da die Referenzpopulation vom Hersteller angegeben wird und nicht vorbehaltlos für das eigene Kollektiv übernommen werden kann, sollte möglichst jedes Land die Validität der Referenzwerte prüfen. Die Vorteile der DXA sind eine geringe Strahlenbelastung, die Standardisierung und einfache Verfügbarkeit der Methode. DXA-Geräte verschiedener Hersteller weisen allerdings unterschiedliche Messergebnisse auf. Auch die erhobenen Werte von verschiedenen Zentren mit gleichen Apparaten divergieren, was die Berechnung von geräteabhängigen T-Scores sinnvoll machen würde. Die Zunahme an Knochendichte mit einer antiresorptiven Therapie liegt derzeit durchschnittlich bei fünf bis zehn Prozent an der Wirbelsäule und unter fünf Prozent am Schenkelhals. Fluoride induzieren einen Anstieg des Knochenmineralgehaltes von vier bis acht Prozent pro Jahr am Wirbelkörper und ebenfalls, jedoch geringer ausgeprägt, am Schenkelhals. Der Präzisionsfehler bei der DXA-Methode beträgt zirka ein bis zwei Prozent, das heißt das 2,8-fache von ein bis zwei Prozent, also drei bis sechs Prozent Differenz sind notwendig, um einen Therapieerfolg zu dokumentieren.

Osteodensitometrie

Aus heutiger Kenntnis leiten sich folgende Indikationen zur Durchführung einer Osteodensitometrie ab:
•   Frauen unter 65 Jahren bei Vorliegen von zumindest einem zusätzlichen Risikofaktor (Menopause unter 45 Jahre, Mutter mit Hüftfraktur, niedriges Körpergewicht, Nikotinabusus)
•   Frauen über 65 Jahren (auch ohne Risikofaktoren)
•   Vorhandensein von Erkrankungen, die mit einem erhöhten Knochenverlust einhergehen (chronische pulmonale, hepatische, renale und pankreatische Erkrankungen, Hyperparathyreoidismus, Vitamin-D-Mangel)
•   Langzeitmedikation mit Therapeutika, die mit erhöhtem Knochenverlust einhergehen
•   bei radiologischem Verdacht einer Knochenmineralverminderung
•   nach einer Wirbelkörper-, Schenkelhals- oder Radiusfraktur oder jeglicher Fraktur nach minimalem Trauma
•   als Basisbefund für Verlaufskontrollen
Zur Qualitätssicherung sind notwendig:
•   tägliche Kalibrierung mit Phantom,
•   bei Multicenterstudien Kreuzkalibrierung,
•   exakte Außenrotation bei Schenkelhalsmessung,
•   keine Metallteile im Bereich der Messstelle,
•   Ausgleich der Lordose (Aufklappen der Zwischenwirbel),
•   Positionierung der Neck-Kiste bei Schenkelhalsmessung,
•   Cave: geblähtes Abdomen, Adipositas, Arteriosklerose im Messbereich, Spondylarthrose

Fallbeispiel: 62 Jahre alte Patientin mit postmenopausaler Osteoporose, multiple Wirbelkörpereinbrüche an der LWS. Die Messwerte an der LWS liegen im osteopenischen Bereich, sind aber aufgrund der Wirbelkörpereinbrüche fälschlich erhöht und deshalb nicht verwertbar. Bei dieser Patientin muss auf einen anderen Messort ausgewichen werden (zum Beispiel: DXA am proximalen Femur) (Abb. Seite 10).

2. QCT LWS

Wegen der geringeren Beeinflussung durch Artefakte und der selektiven Bestimmung des spongiösen Knochens besitzt die QCT (Quantitative Computed Tomography), als volumetrische Messung, die höhere Präzision: Die Dauer der Untersuchung beträgt ebenso wie die DXA-Messung zirka 15 Minuten bei einer Exposition von etwa 60 µSV. Neben diesen gebräuchlichsten Verfahren ist auch die computertomographische Messung am Unterarm (pQCT) wegen der geringen Artefakte, wie zum Beispiel Weichteilüberlagerung, Arthrose etc., eine interessante Alternative zur Messung an der Wirbelsäule. Hinsichtlich der oft diskutierten Strahlenbelastung sollte erwähnt werden, dass die QCT-Messung mit 60µSV verglichen mit der DXA-Messung von 3 µSV wesentlich höher liegt. Die natürliche Strahlenbelastung beträgt 2.500 µSV/Jahr, in einigen Gegenden Brasiliens bis zu 87.000 µSV/Jahr. Während eines Transatlantikfluges erhält man etwa 1.000 µSV an Radioaktivität, bei einem Thoraxröntgen 200 µSV, einem Röntgen der Wirbelsäule 7.000 µSV. Die höchste radioaktive Exposition wird bei Schrittmacherimplantationen, etwa 100.000 µSV, und der Angiographie, etwa 30.000 µSV, gemessen.


ADDITIVE VERFAHREN

1. pDXA, pQCT
Die Messungen an peripheren Skelettabschnitten sind als additive Verfahren zu sehen und nicht gemäß der WHO-Definition der Osteoporose validiert. Die Diskriminierung von Patienten mit vertebralen Frakturen ist mit diesen Verfahren geringer als mit der DXA an der LWS. Aufgrund der relativ hohen Messpräzision ist eine Verlaufskontrolle mit diesen Methoden möglich.

2. QUS
Die Bestimmung der Knochendichte mittels Ultraschall hat in letzter Zeit wegen der guten Praktikabilität sehr zugenommen. Messorte sind der Calcaneus, der distale Radius, die Phalangen und die Tibia. Die Bestimmung der Knochendichte am Calcaneus zeigt in ersten großen Studien signifikante Korrelationen zur Knochendichte am Schenkelhals und nachgewiesenermaßen auch zum Frakturrisiko. Auch Studien am Radius und den Phalangen belegen eine relativ gute Frakturdiskriminierung, aber eine schlechte Korrelation mit etablierten Methoden (DXA). Begriffe wie BUA (Broadband Ultrasound Attenuation) und SOS (Sound of Speed) bedeuten ähnlich wie in der Materialprüfung eine Abschätzung der Bruchfestigkeit. Allerdings beeinflussen vor allem Temperaturunterschiede die Messgenauigkeit erheblich, sodass diese Methode vorerst noch nicht zur Diagnose und auch nicht zur Verlaufsbeobachtung zugelassen ist. Einige Studien zeigen eine mögliche Verwendung dieser Verfahren als Screeningmethoden.

Probleme bei der Interpretation des Knochendichtewertes
•   Osteomalazie
•   Osteoarthritis der Wirbelsäule
•   Atherosklerose der Aorta abdominalis
•   Aussagekräftiges Referenzkollektiv

Die Diagnose der Osteoporose sollte nicht alleine von der Bestimmung der Knochendichte abhängen, sondern Anamnese, Labor und Röntgenbefund der Wirbelsäule umfassen. Für die Bestimmung der Knochendichte steht eine Reihe von Methoden mit verschiedenen Messorten zur Verfügung. Die Knochendichtemessung gibt gesicherte Hinweise auf das individuelle Frakturrisiko, allerdings ohne jeglichen Hinweis auf die Grunderkrankung. Die densitometrische Erfassung des Knochenmineralgehaltes der angeführten Gruppen stellt eine aus heutiger Sicht kosteneffiziente, selektive Screeningmethode dar.

Diagnostische Messmethoden

Messungen an verschiedenen Messstellen und Messungen mit verschiedenen Techniken führen zu unterschiedlichen Ergebnissen, sind jedoch über eine Normierung anhand der T-Werte grob vergleichbar. Im Rahmen der Osteoporosediagnostik steht die Entscheidung des Messortes und der angewandten Methodik an oberster Stelle. Aus ökonomischer Sicht (Zeit und Kosten) und auch aufgrund der Strahlenbelastung hat die densitometrische Abklärung mittels DXA die größte praktische Relevanz. Nach Erhebung des lokalen radiologischen LWS-Befundes sollte primär entweder eine DXA der LWS (prinzipiell bei Patienten bis 65 Jahre und ohne nennenswerte Spondylosen oder Spondylarthropathien) oder der Hüfte (bei Patienten über 65 oder unter 65 mit degenerativen Wirbelsäulenveränderungen) durchgeführt werden. Bei speziellen Fragestellungen oder bei Verfügbarkeit eines CT-Gerätes kann die primäre Durchführung einer QCT im LWS-Bereich gerechtfertigt sein. Dies mag besonders in Fällen, in deren eine DXA der Wirbelsäule nicht verwertbar ist, notwendig erscheinen. Zusätzlich zu den densitometrischen Verfahren an der Wirbelsäule und Hüfte gibt es auch Messverfahren zur Quantifizierung des Knochenmineralgehaltes im peripheren Knochen (DXA oder periphere quantitative CT des Radius). Sie sind als additive Verfahren, also als Zusatzmethoden zu oben erwähnten Messtechniken, zu sehen. Eine alleinige Messung des Knochenmineralgehaltes des Radius sollte nicht automatisch eine Therapieeinleitung nach sich ziehen. Mit den heute zur Verfügung stehenden technischen Möglichkeiten sollte die WHO-Definition zumindest an einem der beiden Messorte, Wirbelsäule oder Schenkelhals, erfüllt sein, da sie gleichzeitig die wichtigsten Frakturlokalisationen darstellen. Die Datenlage für den Einsatz von densitometrischen Bestimmungen bei älteren Menschen mittels quantitativem Ultraschall (QUS) des Fersenbeines lässt derzeit noch keine generellen Empfehlungen zu. Dieser sollte vorerst nur als komplementäres Messverfahren beziehungsweise als Screeningmethode angewandt werden. Eine Fersenbeinultraschallmessung kann vorläufig nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage für eine Therapieeinleitung angesehen werden. Der DXA-Ganzkörpermessung kommt in der Osteoporosediagnostik keine Bedeutung zu. Nur ein eindeutig nach WHO-Kriterien erniedrigter DXA-Wert an der Wirbelsäule oder im Bereich des Schenkelhalses oder QCT der LWA erlaubt sicher die Therapieentscheidung. Idealerweise sollten der radiologische Befund, der jeweilige Messort und auch das Alter des Patienten neben der Abschätzung des Risikofaktorenprofils in die Therapieentscheidung eingehen.

Frakturrisiko-Schätzung

Aufgrund der vorhandenen Beziehung zwischen Knochendichte und Frakturrisiko stellt die Messung der Knochendichte die Quantifizierung eines Risikofaktors dar, die im Gegensatz zu anderen, schlechter fassbaren Variablen, eine Abschätzung des Frakturrisikos ermöglicht. Für die Abschätzung des absoluten Frakturrisikos ist neben der Beachtung des Knochenmineralgehaltes die Berücksichtigung des Patientenalters von besonderer Bedeutung. So weiß man, dass die Erniedrigung der Knochendichte um eine Standardabweichung gegenüber einem altersbezogenen Normkollektiv (Z-Score = minus 1) mit einer Verdoppelung des altersentsprechenden Frakturrisikos einhergeht. Ein Z-Score von minus 1 entspricht daher einer Verdoppelung, ein Z-Score von minus 2 einer Vervierfachung, ein Z-Score von minus 3 einer Verachtfachung des Frakturrisikos gegenüber einem gleichaltrigen Kollektiv. So hat beispielsweise eine 40-jährige Patientin mit einem Z-Score von minus 3 ein nur geringgradig erhöhtes absolutes Frakturrisiko (achtfaches Risiko eines niedrigen „Grundrisikos“) im Vergleich zu einer gleichaltrigen Frau mit einem normalen Wert. Hingegen hat eine 70-jährige Patientin mit einem Z-Score von minus 3 ein drastisch gesteigertes Frakturrisiko, da das „Grundrisiko“ dieser Altersgruppe bereits sehr hoch ist (achtfaches Risiko eines bereits hohen Grundrisikos). Die Beziehungen zwischen Knochenmasse, Alter und Frakturrisiko sind von klinischer Relevanz, da sie die Indikation für eine medikamentöse Therapieeinleitung darstellen.

Kontrollmessungen

Longitudinale Messungen, wenn sie vergleichbar sein sollen, sind nur mit einem baugleichen Gerät zulässig und sollten sich vorwiegend an Änderungen der Absolutwerte orientieren. Eine erste Kontrollmessung nach Beginn einer Therapie ist nach einem Jahr gerechtfertigt. Die darauf folgenden Messintervalle sollten im Regelfall dann minimal zwei Jahre betragen. Kürzere als zwölfmonatige Verlaufskontrollen können bei hoch dosierter Kortikoid-Therapie, bei erfolgter Organtransplantation oder anderen Situationen mit hohem Knochenverlustrisiko notwendig sein. Eine Therapieempfehlung kann also aufgrund der oben angegebenen Standardverfahren gegeben werden, wobei sich die alleinige Verwendung des T-Wertes als Kriterium für die Empfehlung einer Therapieform aus den genannten Ausführungen relativiert. Additive Methoden eignen sich zur Verlaufsbeobachtung.
 
Kontakt: * OA Dr. Christian Krestan, Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Abteilung für Osteoradiologie, AKH Wien
 


Cécile

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. . . es geht um die Bälkchenstruktur der Knochen!
« Antwort #1 am: 04. November 2007, 00:59 »
. . . und eine bedeutende Ursache für Osteoporose beim Mann ist das Multiple Myelom. So selten ist dieser Plasmazellkrebs leider doch nicht.

Hier noch etwas zur Ergänzung:


Zitat von: Osteoporosezentrum München
. . . Methoden der Knochendichtemessung

Uns stehen heute im Prinzip 3 unterschiedliche Verfahren zur Verfügung, wobei von jedem dieser 3 Verfahren wiederum verschiedene Varianten existieren:

US
Ultraschall (Osteosonographie)
DXA
Dual X-Ray-Absorptiometrie
QCT
Computertomographie an der Lendenwirbelsäule
pQCT
periphere Computertomographie am Unterarm (Radius)
HRpQCT
hochauflösende, bildgebende, periphere Computertomographie am Unterarm (Radius) und am Unterschenkel (Tibia)

Da jedes Verfahren ganz unterschiedliche Eigenschaften des Knochens erfasst, ist auch die Aussagekraft jeder Methode eine andere. Im folgenden sollen die Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden diskutiert werden. Dabei handelt es sich nicht um eine Wertung, da die Frage nach der "besten Methode" . . . auch von der jeweiligen Fragestellung abhängig ist.

Generell ist zu sagen, dass die Messung einer echten (physikalisch sinnvollen) Knochendichte in mg/cm3 nur mit den computertomographischen Methoden möglich ist. Die DXA-Methode misst eine (physikalisch nicht sinnvolle) Flächendichte in g/cm2. Mit den Ultraschallmethoden ist prinzipiell eine Messung der Knochendichte nicht möglich! Die Ultraschallmethoden lassen nur die Messung einer Schallgeschwindigkeit zu, mit der ein statistisches Knochenbruchrisiko erfasst werden kann.

Nur die . . . hochauflösende, bildgebende, periphere Computertomographie ermöglicht neben der exakten Messung der Knochendichten in mg/cm3 auch erstmals die bildliche Darstellung der Knochenfeinstruktur.
. . .

HIER <- bitte anklicken - kann man mehr lesen.

Nächste Woche wird sich mein Mann dort vorstellen. Ich hoffe wir wissen dann Genaueres zum Ausmaß seiner Knochenschäden. Bei meinem Mann wurde das Multiple Myelom erst durch eine pathologische Fraktur diagnostiziert  :-[ Dem ging eine Kette von Fehldiagnosen und Nachlässigkeiten voraus. Und über das was dann im weiteren Therapieablauf alles versäumt und falsch gemacht worden ist, mag ich gar nicht erst schreiben - es ist eine einzige Katastrophe!

LG
Britta


. . . der Link nochmal  ;)
http://www.osteoporosezentrum.de/diagnostik/knochendichtemessung.html

. . . und noch ein Nachtrag.
Hier findet ihr alles zum Thema Multiples Myelom:

http://www.krebsforum.at/forum/index.php/topic,107.0.html

Admin:
Und was denken wir uns dabei? Welche Untersuchungsmethode sollen wir wählen, bei ein dutzend Institute in Wien? Was ist für uns Krebspatienten das Ideale. Dann heißt es: was will man? Nah klar, sind die Knochen bereits geschädigt, genauer das Knochenmark (oder?), in der LWS oder im Oberschenkelknochen? Ist der Grund Osteoporose oder/und  Knochen(mark)krebs?
« Letzte Änderung: 04. November 2007, 15:33 von admin »

Richi

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Osteoporose-Screening für Männer, ACP Leitlinien, USA 2008
« Antwort #2 am: 04. August 2008, 12:21 »

Osteoporose-Screening wird für Männer mit Risikofaktoren empfohlen

American College of Physicians (ACP) hat klinische Leitlinien über Osteoporose-Screening bei Männern veröffentlicht. Die Leitlinie untersuchte den Stellenwert von Osteoporose-Screening zur Vermeidung von Frakturen bei Männern. Die Arbeit basiert auf eine Analyse von zahlreichen Studien zum Thema.

Osteoporose wird oft als eine Krankheit der Frauen (3; USPSTF-Leitlinie) angesehen, dabei wird übersehen, dass Osteoporose vor allem bei alten Männern relativ häufig vorkommt.

Die Arbeitsübersicht von ACP hat folgende Risikofaktoren mit mittlerer bis hoher Evidenz herausgefunden:

   1.

      Alter > 70 Jahre
   2.

      Untergewicht (body mass index <20 to 25 kg/m2)
   3.

      Gewichtsabnahme (>10%)
   4.

      Geringe körperliche Bewegung
   5.

      Vorausgegangene osteoporotische Frakturen
   6.

      Langzzeit-Kortison-Therapie oder Therapie mit Androgen-Hemmer

ACP empfiehlt bei alten Männern die Durchführung eines Risiko-Assessments für Osteoporose in regelmäßigen Abständen. Bei Männern mit Risikofaktoren, bei denen auch eine medikamentöse Therapie in Frage kommt, sollte dann Osteoporose-Screening mit DEXA (Knochendichtebestimmung mit Dual-Energy-Röntgenabsorptionsmessung) vorgenommen werden.

Medknowledge-Anmerkung: Die amerikanische USPSTF hatte 2002 in seiner Leitlinie für alle Frauen ab 65 Jahre und für Frauen mit Risikofaktoren ab 60 Jahre eine Routine-Osteoporose-Screening empfohlen.

   1.

      Qaseem A et al. Screening for osteoporosis in men: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008 May 6; 148:680
   2.

      Liu H et al. Screening for osteoporosis in men: A systematic review for an American College of Physicians guideline. Ann Intern Med 2008 May 6; 148:685
   3.

      Frauen in der Postmenopause und Fraktur-Risiko - Osteoporose-Screening USPSTF Leitlinien 2002