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In der Regel unterscheidet sich die Beurteilung von älteren Menschen von einer ärztlichen Standardabklärung. Bei älteren Patienten, insbesondere sehr alten oder gebrechlichen, können Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt werden, und die körperliche Untersuchung kann 2 Sitzungen erfordern, weil die Patienten müde werden.
Ältere Menschen haben außerdem unterschiedliche, oft komplizierte Gesundheitsprobleme, wie z. B. Mulitmorbidität, die den Gebrauch vieler Medikamente (gelegentlich Polypharmazie genannt) erfordern können, und daher eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Verschreibung eines Medikaments mit hohem Risiko (siehe Tabelle Potenziell unangemessene Arzneimittel bei älteren Erwachsene). Die Diagnose kann kompliziert sein, was zu verzögerten, versäumten oder fehlerhaften Diagnosestellungen führt, und so zu sachwidriger Verwendung von Arzneimitteln.
Frühzeitiges Aufdecken von Problemen führt zu einer frühzeitigen Intervention, die manchmal durch relativ einfache, kostengünstige Maßnahmen (wie z. B. die Änderung von Lebensgewohnheiten) eine Verschlechterung verhindern und die Lebensqualität verbessern kann. So lassen sich einige ältere Patienten, insbesondere gebrechliche oder chronisch kranke, am besten mithilfe eines umfassenden geriatrischen Assessments beurteilen, welches die Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität untersucht; am besten geleitet durch ein interdisziplinäres Team.
Mulitmorbidität
Der durchschnittliche ältere Patient hat 6 diagnostizierbare Störungen, wobei einige davon vom Hausarzt oft nicht erkannt werden. Eine Störung in einem Organsystem kann ein anderes in Mitleidenschaft ziehen, wodurch sich beide verschlechtern und zu Funktionsminderung oder Hilfsbedürftigkeit und ohne Intervention zum Tod führen. Mulitmorbidität kompliziert Diagnose und Behandlung, und die Auswirkungen der Erkrankungen werden noch verstärkt durch soziale Benachteiligung (z. B. Isolation) und Armut (da die Patienten länger leben, als ihre Ressourcen ausreichen, oder weil sie ihr soziales Umfeld überleben) und durch funktionelle und finanzielle Schwierigkeiten.
Einige allgemeine geriatrische Symptome (z. B. Delirium, Schwindel, Synkope, Sturz, Mobilitätsprobleme, Gewichtsabnahme und Appetitlosigkeit, Harninkontinenz) müssen von den Ärzten besonders beachtet werden, da sie durch Erkrankungen mehrerer Organsysteme bedingt sein können.
Bei multimorbiden Patienten müssen die Behandlungen (z. B. Bettruhe, chirurgischer Eingriff, Medikation) gut aufeinander abgestimmt werden; eine Erkrankung isoliert und ohne die damit zusammenhängenden Störungen zu behandeln, kann die Hinfälligkeit beschleunigen. Außerdem ist eine sorgfältige Überwachung notwendig, um iatrogene Folgen zu vermeiden. Bei völliger Bettruhe können z. B. ältere Patienten pro Tag 1–3% ihrer Muskelmasse und -kraft verlieren (was zu Sarkopenie und stark eingeschränkter Mobilität führt), und allein die Auswirkungen der Bettruhe können letztlich zum Tod führen.
Versäumte oder verzögerte Diagnose
Störungen, die häufig bei älteren Menschen vorkommen, werden häufig übersehen, oder die Diagnose wird verzögert gestellt. Ärzte sollten die Anamnese, die körperliche Untersuchung und einfache Labortests nutzen, um aktiv nach Störungen zu suchen, die nur bei älteren Patienten auftreten oder häufiger auftreten (siehe Tabelle); wenn sie früh diagnostiziert werden, lassen sich diese Störungen oft leichter behandeln. In vielen Fällen hängt eine frühzeitige Diagnose davon ab, ob der Arzt mit dem Verhalten und der Anamnese seines Patienten, inkl. seines mentalen Status, vertraut ist. Für gewöhnlich sind die ersten Zeichen einer körperlichen Erkrankung Störungen des Verhaltens, mentale oder emotionale Störungen. Ist sich der Arzt dieser Möglichkeit nicht bewusst und hält er diese Zeichen für einen Ausdruck von Demenz, können Diagnose und Behandlung verzögert werden.
Tabelle
Häufige Störungen bei älteren Menschen
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Polypharmazie
Der Einsatz sowohl verschreibungspflichtiger als auch rezeptfreier Präparate sollte, besonders im Hinblick auf Arzneimittelwechselwirkungen und auf eine für ältere Patienten inadäquate Medikation, häufig überprüft werden. Wenn mehrere Medikamente verwendet werden, gestaltet sich die Handhabung mit einem elektronischen Medikamentendosierer effizienter.
Probleme mit Pflegekräften
Gelegentlich hängen Probleme älterer Patienten mit Vernachlässigung oder Missbrauch durch ihre Pflegekraft zusammen. Lassen die Umstände und Befunde darauf schließen, sollten die Ärzte die Möglichkeit von Patientenmissbrauch und Medikamentenabusus durch die Betreuungsperson prüfen. Bestimmte Verletzungsmuster oder Verhaltensweisen von Patienten haben besonderen Hinweischarakter, sie umfassen
Häufige Blutergüsse, v. a. in schwer zugänglichen Bereichen (z. B. Mitte des Rückens)
Griffprellungen der Oberarme
Quetschungen der Genitalien
Eigenartige Verbrennungen
Unerklärliche Ängstlichkeit des Patienten vor einer Pflegeperson
Anamnese
Oft wird für das Anamnesegespräch und die Beurteilung älterer Patienten mehr Zeit benötigt, zum Teil deshalb, weil sie Eigenschaften aufweisen können, die damit interferieren können: Folgende Punkte sollten beachtet werden:
Sensorische Defizite: Werden normalerweise Zahnersatz, Brillen oder Hörgeräte eingesetzt, so sollten sie auch getragen werden, um die Kommunikation während des Gesprächs zu erleichtern. Ausreichende Beleuchtung und Beseitigung von visueller oder auditiver Ablenkung sind ebenfalls von Nutzen.
"Underreporting" von Symptomen: Ältere Patienten können Symptome nicht erwähnen, weil sie glauben, diese seien Teil des normalen Alterungsprozesses (z. B. Dyspnoe, eingeschränktes Hör- oder Sehvermögen, Gedächtnisprobleme, Inkontinenz, Gangstörungen, Verstopfung, Schwindel, Stürze). Allerdings sollte kein Symptom auf die normale Alterung zurückgeführt werden, sofern nicht eine gründliche Abklärung erfolgt ist und andere mögliche Ursachen eliminiert wurden.
Ungewöhnliche Manifestationen einer Störung: Bei älteren Menschen können typische Symptome einer Erkrankung fehlen. Stattdessen können sich ältere Menschen mit nichtspezifischen Symptomen (z. B. Müdigkeit, Verwirrtheit, Gewichtsabnahme) vorstellen.
Funktioneller Abbau als einzige Manifestation: Erkrankungen können sich lediglich in Form von funktionellem Abbau äußern. In solchen Fällen können Standardfragen keine Gültigkeit haben. Auf die Frage nach Gelenkbeschwerden kann es z. B. sein, dass Patienten mit schwerer Arthritis nicht über Schmerzen, Schwellungen oder Steifigkeit berichten, werden sie aber nach Veränderungen in ihren Aktivitäten gefragt, können sie z. B. erzählen, dass sie nicht mehr spazierengehen oder ehrenamtlich im Krankenhaus tätig sind. Fragen zur Dauer des funktionellen Rückgangs (z. B. "Wie lange können Sie schon nicht mehr selbst Ihre Einkäufe erledigen?") können nützliche Informationen entlocken. Personen dann zu identifizieren, wenn ihre Schwierigkeiten bei der Ausführung der grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) oder der instrumentellen ADL (IADL) gerade begonnen haben, kann mehr Möglichkeiten für Interventionen eröffnen, die die Funktionsfähigkeit wiederherstellen oder einem weiteren Rückgang vorbeugen, und damit die Selbstständigkeit erhalten.
Erinnerungsprobleme: Patienten können sich nicht mehr genau an frühere Krankheiten, Krankenhausaufenthalte, Operationen und Medikamentengebrauch erinnern; die Ärzte müssen diese Angaben dann woanders beschaffen (z. B. von Familienmitgliedern, einem Heimmitarbeiter oder aus Patientenakten).
Angst: Ältere Patienten können ihre Symptome nur widerstrebend berichten, weil sie Angst vor einem Krankenhausaufenthalt haben, den sie möglicherweise mit dem Sterben verbinden.
Altersbedingte Erkrankungen und Probleme: Depression (häufig bei Älteren, die verwundbar und krank sind), der kumulierte Abbau im hohen Alter und Beschwerden aufgrund einer Erkrankung führen dazu, dass ältere Menschen Ärzten weniger angemessene gesundheitsbezogene Informationen liefern. Für Patienten mit eingeschränkter Kognition kann es schwierig sein, Probleme zu beschreiben, was die ärztliche Beurteilung erschwert.
Gespräch
Weiß ein Arzt über die alltäglichen Belange, die sozialen Umstände, die psychische Verfassung, den emotionalen Zustand und das subjektive Wohlbefinden eines älteren Patienten Bescheid, so hilt dies, das Gespräch zu stukturieren und zu führen. Werden die Patienten gebeten, einen typischen Tag zu beschreiben, bringt dies Informationen über ihre Lebensqualität und ihre psychische und physische Verfassung hervor. Dieser Ansatz ist besonders nützlich beim ersten Treffen. Den Patienten sollte Zeit gegeben werden, über Dinge mit persönlicher Bedeutung zu sprechen. Die Ärzte sollten auch danach fragen, ob die Patienten spezifische Anliegen haben, wie etwa Angst vor Stürzen. Das resultierende harmonische Verhältnis kann zur besseren Kommunikation mit den Patienten und ihren Angehörigen beitragen.
Eine Erhebung des mentalen Status kann früh in im Gespräch notwendig sein, um die Verlässlichkeit der Angaben des Patienten zu ermitteln; diese Untersuchung sollte taktvoll erfolgen, damit der Patient nicht in Verlegenheit gebracht oder gekränkt wird oder sich angegriffen fühlt. Ein Routine-Screening auf physische und psychologische Störungen (siehe Tabelle Screening-Empfehlungen) sollte jährlich durchgeführt werden, beginnend im Alter von 70 Jahren.
Oft können verbale und nonverbale Hinweise (z. B. wie eine Geschichte erzählt wird, Sprechtempo, Stimmlage, Blickkontakt) Auskunft geben über Folgendes:
Depression: Ältere Patienten können Symptome von Angst oder Depression übergehen oder leugnen, sie verraten sich aber durch eine leise Stimme, gedämpfte Begeisterung oder sogar Tränen.
Physische und psychische Gesundheit: Was Patienten über Schlaf und Appetit sagen, kann aufschlussreich sein.
Gewichtszu- oder -abnahme: Jede Änderung in der Passform von Kleidung oder Zahnersatz sollte durch den Arzt beachtet werden.
Wenn der mentale Status nicht beeinträchtigt ist, sollte ein Patient allein befragt werden, um das Gespräch über persönliche Angelegenheiten zu fördern. Es kann auch nötig sein, dass Ärzte mit einem Angehörigen oder einer Pflegeperson ein Gespräch führen. Diese Personen haben oft eine andere Sicht auf die Funktionsfähigkeit, den mentalen Status und die emotionale Verfassung. Diese Gespräche können ohne oder mit dem Patienten stattfinden.
Der Arzt sollte die Zustimmung des Patienten einholen, bevor er einen Angehörigen oder eine Pflegeperson einlädt, und sollte ihm erklären, dass solche Gespräche routinemäßig stattfinden. Wird die Pflegeperson allein befragt, sollte der Patient immer sinnvoll beschäftigt werden (z. B. indem er einen standardisierten Fragebogen ausfüllt oder ein anderes Mitglied des interdisziplinären Teams mit ihm spricht).
Falls angezeigt, sollten die Ärzte die Möglichkeit von Medikamentenabusus durch den Patienten und Patientenmissbrauch durch die Pflegekraft in Betracht ziehen.
Medizinische Vorgeschichte
Werden Patienten zu ihrer medizinischen Vorgeschichte befragt, sollte der Arzt sich nach Erkrankungen, die damals häufiger waren (z. B. rheumatisches Fieber, Poliomyelitis), und nach veralteten Behandlungen (z. B. Pneumothorax-Therapie bei Tuberkulose, Quecksilber gegen Syphilis) erkundigen. Benötigt wird eine Vorgeschichte der Impfungen (z. B. Tetanus, Influenza, Pneumokokken), unerwünschten Impfreaktionen und Ergebnisse von Tuberkulose-Hauttests. Können sich Patienten zwar an eine Operation erinnern, wissen aber nichts mehr zum Vorgehen oder ihrem Zweck, sollten nach Möglichkeit Operationsprotokolle eingeholt werden.
Wichtige Punkte
https://www.msdmanuals.com/de-de/profi/geriatrie/untersuchung-des-geriatrischen-patienten/untersuchung-des-%C3%A4lteren-patienten
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