Autor Thema: Lungenkrebs, Metastasen .....  (Gelesen 6914 mal)

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Dietmar E.

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Lungenkrebs, Metastasen .....
« am: 23. April 2008, 09:21 »
Kann die Schädelbestrahlung Gehirnmetastasen beim Bronchialkarzinom reduzieren?

Zusammenfassung

Ein lokal fortgeschrittenes nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom kann manchmal chirurgisch behandelt werden, doch Gehirnmetastasen sind eine häufige Lokalisation eines Rezidivs. Diese multizentrische, randomisierte Studie zeigte, dass die prophylaktische Schädelbestrahlung zusätzlich zu einem bimodalen Ansatz von Chemotherapie und chirurgischen Eingriff erhebliche Reduktionen in der Wahrscheinlichkeit und Gesamtrate von Gehirnmetastasen bewirkte. Zur Zusammenfassung

Kommentar

Beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC) Stadium III handelt es sich um eine heterogene Erkrankung, die sowohl lokale als auch systemische Therapien erfordert. Für viele Patienten bleibt die Chemotherapie die Behandlung der Wahl, wobei die simultane Chemoradiotherapie der sequenziellen Chemoradiotherapie überlegen, jedoch auch toxischer ist. Das Hinzufügen von entweder einer Induktions- oder einer Konsolidierungschemotherapie konnte das Überleben nicht verbessern. Die Einbeziehung einer Operation könnte das Outcome verbessern, obwohl die endgültigen Ergebnisse einer randomisierten Studie, in der die trimodale Therapie mit nur der Chemotherapie verglichen wird, noch vorgelegt werden müssen.

Ein weiteres klinisch relevantes Problem für Patienten mit NSCLC im Stadium III ist das Auftreten von Gehirnmetastasen, insbesondere bei Patienten, die sich einer kurativen Behandlung unterziehen. In einer Studie mit Patienten mit pathologisch vollständigem Ansprechen nach einer neoadjuvanten Chemotherapie, gefolgt von einer Operation, entwickelten sich bei 43 Prozent der Patienten Gehirnmetastasen als erste Lokalisation eines Rezidivs [1. Chen AM, Jahan TM, Jablons DM, et al. Risk of cerebral metastases and neurological death after pathological complete response to neoadjuvant therapy for locally advanced nonsmall-cell lung cancer: clinical implications for the subsequent management of the brain. Cancer. 2007;109:1668-75.(close)]. Somit wird eine prophylaktische Schädelbestrahlung (PCI), die die Inzidenz von Gehirnmetastasen reduziert und das Überleben bei Patienten mit kleinzelligem Bronchialkarzinom verlängert [2. Aupérin A, Arriagada R, Pignon JP, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med. 1999;341:476-84.(close)], ebenfalls für Patienten mit NSCLC im Stadium III besprochen.

In der vorliegenden randomisierten Studie von Pöttgen et al. [3. Pöttgen C, Eberhardt W, Grannass A, et al. Prophylactic cranial irradiation in operable stage IIIA non small-cell lung cancer treated with neoadjuvant chemoradiotherapy: results from a German multicenter randomized trial. J Clin Oncol. 2007;25:4987-92.(close)] reduziert die PCI bei Patienten, die sich einer trimodalen Therapie für operablen NSCLC im Stadium III unterzogen, die Inzidenz von Gehirnmetastasen als erster Lokalisation eines Rezidivs. Die PCI wurde gut vertragen und hatte vor allem keine erhebliche Auswirkung auf die kognitive Funktion dieser Patienten. Insofern belegt die Studie die Anwendung der PCI bei Patienten, die sich einer intensiven Therapie unterziehen und dabei eine realistische Chance auf eine Heilung haben. Zu den Unzulänglichkeiten der Studie gehören die geringe Anzahl von Patienten und unterschiedliche systemische sowie lokale Behandlungen in den beiden Therapiearmen (chirurgischer Eingriff plus postoperative Radiotherapie gegenüber Induktions-Chemotherapie, gefolgt von einer simultanen Chemoradiotherapie plus Eingriff plus PCI).

Die Studie beweist jedoch nicht die Wirksamkeit und Sicherheit der PCI für alle Patienten mit NSCLC im Stadium III. Vor einer weitreichenderen Implementierung der PCI bei Patienten mit NSCLC im Stadium III muss noch der klinische Nutzen der PCI durch eine Reduktion der Inzidenz von Gehirnmetastasen mit oder ohne Verbesserung des Überlebens in randomisierten klinischen Studien nachgewiesen werden. Dennoch könnte die PCI bei Patienten mit einem vollständigen Ansprechen auf lokale und systemische Therapien, wie z.B. der trimodalen Therapie in der vorliegenden Studie, in Betracht gezogen werden.

Von den Patienten mit nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom (NSCLC) weist ein Drittel bei der Diagnose ein lokal fortgeschrittenes Karzinom auf, und ungefähr ein Drittel dieser lokal fortgeschrittenen Fälle sind für eine Operation geeignet. Die neoadjuvante Behandlung (mit präoperativer Chemotherapie oder Chemoradiotherapie) bewirkt bei 20 bis 30 Prozent der Fälle nach fünf Jahren eine Heilung und stellt gegenüber nur einer Operation ein verbessertes Überleben dar. Allerdings treten bei bis zu 30 Prozent der Fälle nach der Operation Gehirnmetastasen auf, wodurch dieses die häufigste Lokalisation eines Therapieversagens ist. Die prophylaktische Schädelbestrahlung (prophylactic cranial irradiation - PCI) nach einem chirurgischen Eingriff wurde als Methode zur Reduktion von Gehirnmetastasen vorgeschlagen, doch es hat Befürchtungen gegeben, dass dieser Ansatz mit einer neurokognitiven Toxizität assoziiert sein könnte.

Bei dieser Studie handelte es sich um eine prospektive randomisierte Untersuchung einer Operation, gefolgt von einer adjuvanten Strahlentherapie des Thorax (ein bimodaler Ansatz), verglichen mit einer Chemotherapie, gefolgt von einer Chemoradiotherapie, Operation und prophylaktischer Schädelbestrahlung (PCI) (ein trimodaler Ansatz). Die Studie wurde von 1994 bis 2001 durchgeführt, wurde jedoch frühzeitig bei einer geplanten Zwischenanalyse aufgrund einer langsamen Patientenregistrierung beendet. Der primäre Endpunkt der Studie war das Überleben nach zwei Jahren; ein Rezidiv im Gehirn wurde ebenfalls untersucht, um die Bedeutung der PCI unter diesen Bedingungen zu erforschen. Bis 2001 war die Resektion, gefolgt von einer Chemotherapie zur Standardbehandlung für NSCLC geworden.

Insgesamt 112 Patienten mit lokal forteschrittenem, operablen NSCLC im Stadium IIIA wurden randomisiert. Von ihnen waren 106 für die Behandlung geeignet; 51 Patienten erhielten eine bimodale Behandlung und 55 erhielten eine trimodale Behandlung (davon erhielten 43 Patienten eine PCI).

Nach einem Follow-up von im Median 116 Monaten waren acht Patienten, die keine PCI erhielten, und sieben Patienten, die eine PCI erhielten, immer noch am Leben. Das fünfjährige Überleben betrug ohne PCI 20 Prozent und mit PCI 16 Prozent, während das fünfjährige ereignisfreie Überleben ohne PCI bei 20 Prozent und mit PCI bei 24 Prozent lag. Nach fünf Jahren senkte eine PCI signifikant die Wahrscheinlichkeit von Gehirnmetastasen als erste Lokalisation eines Therapieversagens und die Gesamtrate von Rezidiven im Gehirn (Abbildung). Bei elf Langzeitüberlebenden (vier hatten keine und sieben hatten einen PCI erhalten) wurden umfangreiche neuropsychologische Untersuchungen durchgeführt. Es wurden zwischen den Behandlungsgruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der neurokognitiven Leistungsfähigkeit festgestellt, doch die neurokognitive Leistungsfähigkeit war gegenüber hinsichtlich des Alters übereinstimmenden normalen Kontrollen leicht reduziert.

Zusammenfassung (fortgesetzt)

In dieser Studie zeigte die PCI in dieser Patientenpopulation (lokal fortgeschrittenes, operables NSCLC Stadium IIIA) eine Wirksamkeit bei der Reduktion von Gehirnmetastasen, und es gab zwischen den bimodalen und trimodalen Behandlungsgruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der späten neurokognitiven Effekte. Ob allerdings die Reduktion der Inzidenz von Gehirnmetastasen das Überleben verbessert, bleibt unbewiesen, und es sind weitere Untersuchungen mit größeren Patientenzahlen notwendig.

Nach fünf Jahren senkte eine prophylaktische Schädelbestrahlung signifikant die Wahrscheinlichkeit von Gehirnmetastasen als erster Lokalisation eines Therapieversagens (p = 0,02) und die Gesamtrate von Rezidiven im Gehirn (p = 0,04).
Quellen
1. Chen AM, Jahan TM, Jablons DM, et al. Risk of cerebral metastases and neurological death after pathological complete response to neoadjuvant therapy for locally advanced nonsmall-cell lung cancer: clinical implications for the subsequent management of the brain. Cancer. 2007;109:1668-75.
2. Aupérin A, Arriagada R, Pignon JP, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med. 1999;341:476-84.
3. Pöttgen C, Eberhardt W, Grannass A, et al. Prophylactic cranial irradiation in operable stage IIIA non small-cell lung cancer treated with neoadjuvant chemoradiotherapy: results from a German multicenter randomized trial. J Clin Oncol. 2007;25:4987-92.

Kommentar
Prof. R. Pirker
Universitätsklinik für Innere Medizin I
Medizinische Universität Wien
Wien
Österreich
"Zu meiner Zeit gab es Dinge, die tat man, und Dinge, die man nicht tat, ja, es gab sogar eine korrekte Art, Dinge zu tun, die man nicht tat." (Sir Peter Ustinov)