Autor Thema: Blasenkrebs, und dann?  (Gelesen 262 mal)

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Blasenkrebs, und dann?
« am: 18. April 2019, 00:38 »





Beim Kongress der European Association of Urology (EAU) vom 15.–19.03.2019 in Barcelona, Spanien, gab es viele neue Erkenntnisse zum Urothelkarzinom/Harnblasenkrebs. Morgan Rouprêt, der neue Vorsitzende der Sektion Uroonkologie der EAU, fasste einige der bedeutendsten in einer Souvenir-Session am Kongress-Dienstag zusammen.

Rouprêt begann seine Zusammenfassung mit dem Appell, die Bevölkerung besser über Blasenkrebs aufzuklären. Denn das Wissen über die Erkrankung scheint in der Allgemeinbevölkerung gering zu sein. Dies ergab eine französische Untersuchung mit 12.000 Teilnehmern (Poster Nr. 240). Weder die Symptome waren bekannt noch die Tatsache, dass Tabak­konsum einer der bedeutendsten Risikofaktoren ist. „Offensichtlich gibt es noch viel zu tun, und dieselbe Erhebung sollte in Deutschland, Spanien, in ganz Europa durchgeführt werden“, forderte Rouprêt. „Das ist eine gute Aufgabe für die EAU.“

Altes und neues WHO-Grading am besten zusammen

Zum prognostischen Wert der Grading-Systeme der Weltgesundheits­organisation (WHO) von 1973 und 2004/2016 zum nicht muskelinvasiven Blasenkrebs (NMIBC) hatte das Leitlinienkomitee der EAU eine multizentrische Untersuchung durchgeführt. Das alte Grading-System klassifizierte die NMIBC in G1, G2 und G3, das neue unterscheidet LMP (low malignant potential), Low grade und High grade. Die EAU-Leitlinie verwendet beide Klassifikationen, die Leitlinie der American Urological Association (AUA) empfiehlt nur die neue. Doch ganz passé ist die Gradierung aus den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts wohl noch nicht, wie die EAU-Studie zeigt. Sie erhob die individuellen Patientendaten für 5049 Erstdiagnosen eines Ta/1-NMIBC an 17 Zentren. Keines der beiden Grading-Systeme konnte ein Rezidiv (43 %) vorhersagen, doch beide sagten Progression (>T1, 7,5 %), Krankheitsspezifisches und Gesamtüberleben voraus. Den größten prognostischen Wert hatte eine Kombination beider Systeme. „Die EAU-Empfehlung für beide WHO-Systeme ist also korrekt“, schloss Rouprêt und empfahl den Zuhörern: „Bitten Sie Ihre Pathologen, beide Gradings zu testen.“

Eine Arbeit von Francesco Soria, Turin, Italien, beschäftigte sich mit der Frage, welche Kriterien mit der Abwesenheit von Tumorresten nach trans­urethraler Resektion eines pT1HG-Tumors (TURBT) zum Zeitpunkt des „second look“ assoziiert sind. Die multivariate Analyse ergab folgende Faktoren:

    Muskelgewebe in der Probe (HR 2,14; p=0,01)
    Gleichzeitig vorliegendes Carcinoma in situ (HR 0,23; p=0,02)
    Anwendung einer En-bloc-TURBT (HR 9,68; p=0,04).

Um bei Hämaturie das Risiko eines Patienten zu beurteilen, ob Blasenkrebs vorliegt, entwickelten Tan et al. (Poster Nr. 182) anhand der Daten von 3539 britischen Patienten einen Hämaturie-Risiko-Score mit den Kriterien Alter, Geschlecht, Typ der Hämaturie und Tabakkonsum. Validiert wurde der Score anhand der Daten von 656 Patienten aus Schweden. Auf diese Weise konnten 11,4 Prozent mehr Krebsfälle detektiert werden, verglichen mit den bisherigen Empfehlungen aus Großbritannien.

Lymphknoteninvasive Tumoren

„Was ist zu tun im Fall der klinischen Evidenz eines lymphknoteninvasiven, muskelinvasiven Blasentumors (MIBC, cN1cM0), fragten sich M. Stanik und Kollegen (Poster Nr. 610). Sie verglichen die Ergebnisse verschiedener Therapiemodalitäten anhand eines populationsbasierten Krebsregisters. Das Ergebnis: Die Kombination aller Methoden, also von radikaler Zystektomie, Chemotherapie und Lymphadenektomie erzielte das beste Gesamtüberleben. Rouprêt: „So steht es auch in den Leitlinien.“

Doch wie soll man verfahren, wenn eine limitierte Lymphknotenbeteiligung bei ansonsten lokalisierter Erkrankung vorliegt? Darüber diskutierten Prof. Jürgen Gschwend, München, und Sergio Bracarda, Terni, Italien, in der thematischen Sitzung 3 am Kongress-Sonntag. Sie fanden Konsens darin, dass bei Cisplatin-geeigneten Patienten zunächst eine Cisplatin-basierte Chemotherapie erfolgen soll, an die sich bei Erfolg eine radikale Zystektomie mit erweiterter Lymphadenektomie (ePLND) anschließt. Bleibt die induktive Chemotherapie ohne Erfolg, wird statt Operation eine systemische Zweitlinienbehandlung angeschlossen. Cisplatin-ungeeignete Patienten sollten nach Möglichkeit in eine immunonkologische Studie eingeschlossen werden; bei nur geringer Lymphknotenbeteiligung kann auch eine sofortige Zystektomie mit ePLND angeboten werden. Bei hoher Tumorlast sollte jedoch eine Carboplatin-basierte Chemotherapie in Erwägung gezogen werden.

Auf dem Weg zu neuen Therapien

Eine zukünftige Zielstruktur für immunonkologische Therapien ist FGFR3. „Es sind bereits Medikamente in der Pipeline, die FGFR3 ansteuern“, sagte Rouprêt. Doch wie findet man die Patienten, die auf eine solche Therapie ansprechen könnten? Eine Antwort versuchten L. Mertens und Kollegen (Poster Nr. 1074) zu finden. In ihrer Arbeit untersuchten erfahrene Uropathologen die Zystektomieresektate von 1000 chemonaiven Patienten aus neun Kliniken. Unter diesen Patienten hatten 89 Prozent einen Tumor des Stadiums pT2 oder höher. Eine FGFR3-Mutation lag bei elf Prozent vor, FGFR3-Überexpression bei 28 Prozent. P53 war bei 69 Prozent überexprimiert (Cut-off: >10%). Unter den Tumoren mit FGFR3-Mutationen lag bei 73 Prozent eine Überexpression vor, doch auch bei 22 Prozent der Wildtyp-Tumoren war FGFR3 überexprimiert. Die Untersuchung ergab:

    Eine FGFR3-Mutation bedeutet eine günstige Prognose, unabhängig von der Expression.
    Eine FGFR3-Überexpression hat keinen prognostischen Einfluss in FGFR3-Wildtyp-Tumoren.
    Eine FGFR3-Mutation scheint mehr als die FGFR3-Expression der Schlüssel zu sein, um Patienten für eine Anti-FGFR3-Therapie zu identifizieren.

Radikale Zystektomie: Viel hilft viel

Welche Bedeutung das Klinikvolumen für die Patientensicherheit hat, wird anhand der Mortalität bei der radikalen Zystektomie deutlich. In der Literatur werden Mortalitätsraten zwischen 2,3 und 7,9 Prozent angegeben. Eine spanische Registerstudie von Guijarro Cascales et al. (Poster Nr. 837) ergab, dass zwischen 2011 und 2015 an 198 Krankenhäusern 12.154 radikale Zystektomien vorgenommen wurden. Die Mehrheit dieser Krankenhäuser führt weniger als zehn Zystektomien pro Jahr durch. Nur fünf schaffen mehr als 38 im Jahr. Die Mortalität nach 30, 60 und 90 Tagen beträgt 2,9, 5,1 und 6,5 Prozent. Bei High-volume-Zentren, also solchen, die mindestens 38 Zystektomien im Jahr durchführen, betrug die Mortalität nach 90 Tagen nur 3,3 Prozent. „Pro zehn Zystektomien mehr im Jahr erreichen Sie also eine 20-prozentige Abnahme der Mortalität nach 90 Tagen!“ fasste der Uroonkologie-Experte aus Belgien zusammen. Der Unterschied war hochsignifikant (p<0,001).