Autor Thema: Charitee, Blasenkrebs: 30 bis 50 Jahre vom kanzerogenen Kontakt bis zum Erkennen  (Gelesen 9830 mal)

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Gitti

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Angeregt durch einen Beitrag und einer Presseaussendung:

Das Harnblasenkarzinom      

 Das Harnblasenkarzinom ist nach dem Prostatakrebs der zweithäufigste Tumor im Urogenitalbereich, er macht rund 3 Prozent aller bösartigen Erkrankungen aus. Im Schnitt sind die Patienten 65 Jahre alt, wenn die Diagnose gestellt wird. Männer trifft diese Erkrankung fast dreimal so häufig wie Frauen. Als mögliche Ursache diskutiert man die Harnabflussstörung, die bei einer Prostatavergrößerung auftritt.

Als oberflächliche Blasentumore (Cis, Ta-T1) werden Karzinome bezeichnet, die sich auf die innere Schleimhaut der Blasenwand beschränken und noch nicht tiefer in die Blasenwand eingedrungen sind. Sie wachsen fingerförmig in die Blase oder breiten sich oberflächlich aus. Ist der Blasentumor auch in das Muskelgewebe eingedrungen, spricht man vom muskelinfiltrierenden Karzinom (T2).

Symptome
Das häufigste Symptom des Blasenkarzinoms ist Blut im Urin (Hämaturie). Patienten entdecken dies selbst (Makrohämaturie) oder es werden bei einer Urinuntersuchung unter dem Mikroskop zufällig rote Blutkörperchen festgestellt (Mikrohämaturie). Schmerzen gehen damit in der Regel nicht einher. Wichtig: Jedes schmerzlose Auftreten von Blut im Urin ist tumorverdächtig, solange keine andere Ursache dafür gefunden werden kann.
Eine spezielle Form des Blasentumors, das so genannte Carcinoma in situ (Cis), aber auch fortgeschrittene Tumore der Blase, können gelegentlich Beschwerden verursachen: Blasenschmerzen, häufiger Harndrang, Schmerzen beim und nach dem Wasserlassen - Blut im Urin ist jedoch fast immer mit dabei. In diesem Fall ist es manchmal schwierig, den Tumor zu diagnostizieren, weil die Symptome denen einer harmlosen Blasenentzündung gleichen. Gehen die Beschwerden auch nach einer Behandlung der Entzündung nicht zurück, sollte der Arzt bösartige Veränderungen der Blase durch weitere Untersuchungen bishin zur Probenentnahme ausschließen.
 

Ursachen
Die Ursachen von Blasenkrebs können unterschiedlich sein. Neben genetischen Störungen kommen vor allem krebserregende Stoffe (Karzinogene) aus der Umwelt als Verursacher in Betracht.
Bereits 1895 beobachtete man, dass Arbeiter nach dem Umgang mit Anilinfarben Harnblasentumore bekamen. Weitere industrielle Krebsauslöser (Karzinogene) sind verschiedene Benzidine, chlorierte aliphatische Kohlenwasserstoffe sowie verschiedene Aldehyde, die in der Farb-, Gummi- und Textilindustrie verwendet werden. Durch berufsbedingte Einflüsse werden schätzungsweise rund 20 Prozent aller Blasentumore verursacht. Die Liste der Berufe, in denen mit diesen Stoffen gearbeitet wird, ist lang: Automobilarbeiter, Maler, LKW-Fahrer, Berufe in der Leder- und Papierverarbeitung, Metallarbeiter, Maschinisten, Schlosser, Ärzte, Friseure, Dentallaboranten und Kosmetiker, um nur einige zu nennen. Bemerkenswert: In manchen Fällen dauert es 30 bis 50 Jahre bis nach dem Kontakt mit dem Karzinogen der Krebs auftritt (Latenzzeit). Tatsache ist: Das Risiko von Rauchern, einen Blasentumor zu bekommen, ist viermal höher als das von Nichtrauchern.  

Diagnostik
Bei Verdacht auf einen Blasentumor nimmt der Arzt eine Blasenspiegelung (Zytoskopie) vor, um den Befund zu sichern. Da bei einem Blasenkarzinom in 5 Prozent der Fälle gleichzeitig auch Tumore im oberen Harntrakt, in der Niere und im Harnleiter auftreten, gehört die Kontrastmittel-Röntgenuntersuchung der ableitenden Harnwege mit zur Untersuchung: sie liefert aussagekräftige Bilder.
Die alleinige Blasenspiegelung kann mit oder ohne Narkose erfolgen. Zur pathologischen Diagnosesicherung und gleichzeitigen Therapie erfolgt dann die transurethrale Resektion (TURB). Dabei werden alle sichtbaren Tumore mit der Elektroschlinge entfernen.. Frühstadien des Blasenkarzinoms, einschließlich des Karzinoma in situ, sind bei dem derzeitigen Standardverfahren (Zytoskopie mit Weißlicht) oft nur schwer zu entdecken, weil sie ähnlich wie entzündliche Veränderungen der Blasenschleimhaut aussehen. Man entnimmt darum von allen verdächtigen Arealen Proben (PE). Es wird vermutet, dass bei der Untersuchung übersehene Anfangsstadien, für die hohe Rückfallquote (Rezidivrate) von 50 bis 70 Prozent nach erfolgter Elektroschlingen-Entfernung verantwortlich sind.
Eine Untersuchung des Urins auf bösartige Zellen (Urinzytologie) ist besonders bei Verdacht auf das Karzinoma in situ hilfreich, da in 90 Prozent der Fälle ein Karzinom nachweisbar ist. Dagegen ist bei anderen oberflächlichen Tumoren der Nachweis von Tumorzellen im Urin mit einer hohen Fehlerrate von bis zu 60 Prozent behaftet.
Zur Verbesserung der Diagnostik und Therapie des Blasenkarzinoms setzt sich in den letzten Jahren immer mehr die Fluoreszenzzystoskopie durch. An unserer Klinik ist sie bereits seit 1996 Standard. Dazu spritzen wir den Patienten 2 bis 3 Stunden vor der Untersuchung 5-Aminolevulinsäure (5-ALA) in die Blase, durch welches Protoporphyrin IX (PPIX) in bösartigen Zellen der Blase angereichert wird. Mit blauem Licht bestrahlt, fluoreszieren die angereicherten kranken Zellen während der Blasenspiegelung, was die komplette Entfernung des Tumors deutlich erleichtert.
 

Behandlung
Die Behandlung ist im ersten Schritt nicht von der Diagnostik zu trennen, da bei der Blasenuntersuchung gleich gehandelt werden kann: mit einer elektrischen Schlinge werden die Tumore durch die Harnröhre "eingefangen" und abgetragen.
Mit Blick auf das Tumorstadium entscheiden die Ärzte dann über weitere Behandlungsformen - vor allem gestützt auf die mikroskopische Untersuchung (Histologie) des Tumorgewebes. Dabei wird neben der Eindringtiefe (T-Stadium) die Aggressivität des Karzinoms mittels so genannter G-Stadien eingeschätzt: G1= gut differenziert, G2 mittelgradig und G3 entdifferenziert (hoch aggressiv).
70-80% der Blasentumore sind oberflächlich, d.h. auf die Schleimhaut der Blase beschränkt, ohne die tieferen Muskelschichten zu infiltrieren. Diese oberflächlichen Tumore teilt man in Abhängigkeit vom T- und G-Stadium in drei Risikogruppen ein. Niedrig-Risiko Tumore (TaG1) bedürfen der engmaschiegen Nachkontrolle mit zunächst dreimonatigen Blasenspiegelungen und Urinuntersuchungen.
Bei Tumoren mittleren Risikos (TaG2, T1G1-2) sollte nach ca. 6 Wochen eine sogenannte Nachresektion, also eine zweite Operation mit Probenentnahme aus der Blase erfolgen. Lässt sich hierbei kein Tumor mehr nachweisen, ist eine prophylaktische Blasenspültherapie angezeigt. Dabei wird ein Chemotherapeutikum wöchentlich über 4-6 Wochen mit einem dünnen Katheter in die Blase gespritzt. An diese "Einstiegsphase" schliesst sich eine Dauertherapie mit monatlichen Spülungen bis zu 2 Jahren an.
Bei Hochrisiko-Tumoren (TaG3, T1G3, Karzinoma in situ) sollte ca. zwei Wochen nach der ersten Tumorresektion mit einer sogenannten BCG-Immuntherapie begonnen werden. Auch hierbei handelt es sich um eine Blasenspültherapie mit einem Initialzyklus (6 Wochen) und bei Ansprechen mit einer Langzeittherapie bis zu 3 Jahren.
Aggressive oberflächliche Tumore (G3 und Karzinoma in situ), die sich trotz dieser Therapie in kurzer Zeit weiter entwickeln, müssen in der Regel radikal operiert werden. In diesen Fällen werden die Blase und die Prostata bzw. die Gebärmutter komplett entfernt.
Findet sich bei der ersten TURB primär ein in den Muskel eindringender (muskelinvasiver) Tumor (größer gleich T2), ist die Radikaloperation sofort anzusetzen. Für die entfernte Blase wird eine Ersatzblase (Neoblase) aus einem Stück Darm gebildet.
Ist diese Variante aufgrund eines fortgeschrittenen Tumorwachstums oder operationstechnisch nicht möglich, so kann die Urinableitung auch direkt über die Bauchwand nach außen (zum Beispiel Ileum conduit) oder über den Enddarm (zum Beispiel Mainz-Pouch II) erfolgen. Im letzteren Fall wird der Urin dann zusammen mit dem Stuhl über den Anus ausgeschieden.
Eine Alternative zur Operation ist eine kombinierte Bestrahlungs- und Chemotherapie, wobei die Blase erhalten wird. Dieses Verfahren wird noch in Studien überprüft, man kann es noch nicht als primäre Therapieform empfehlen. Sind Tumorabsiedlungen (Metastasen) vor oder aber auch nach der Operation nachweisbar, ist eine Chemotherapie notwendig. Dabei werden verschiedene Chemotherapeutika kombiniert verabreicht.


Neue Diagnostik beim Blasenkarzinom   

 Vorstufen von Blasentumoren oder auch winzige Tumore sind bei der normalen Blasenspiegelung (Zystoskopie) nicht immer zuverlässig erkennbar. Die traditionellen optischen Methoden, wie Röntgen, Computertomogrfie oder Ultraschall sind für viele diagnostische Fragestellungen ebenfalls nicht immer ausreichend, so dass in der Medizin ein Bedarf an neuen nicht-invasiven bildgebenden Messverfahren besteht.

Zur Verbesserung der Diagnostik des Blasentumors und seiner Vorstufen sollen neue bildgebende Verfahren untersucht werden, welche auf der Floureszenz-Zystoskopie (FDD) und auf der Optischen Kohärenztomographie (OCT) basieren.

Seit einigen Jahren wird an unserer und auch anderen urologischen Kliniken die Floureszenz-Zystoskopie (FDD) mit 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) angewandt. Die Substanz 5-ALA ist ein in jedem Organismus synthetisiertes Ausgangsprodukt der Blutbildung. Bringt man 5-ALA in die Harnblase ein (durch einen dünnen Katheter), lagert sich dieser Farbstoff spezifisch in Tumorzellen oder Vorstufen (Dysplasien) von Tumoren an. Spiegelt man die Blase nun mit violettem Licht einer Wellenlänge von ca. 400nm, werden ansonsten schlecht darstellbare Tumor-Areale durch eine typische Rotfluoreszenz sichtbar. Die Ergebnisse einer Studie unserer Klinik zeigen, dass die 5-ALA-Fluoreszenz-Zystoskopie der herkömmlichen Weißlichtzystoskopie überlegen ist. Der Zugewinn beträgt ca. 20% bei der Diagnose des Harnblasenkarzinoms und der Vorläuferstadien unter 5- ALA.

Die Tumorresektion der Blase (TURB) in Kombination mit der 5-ALA- Fluoreszenz übertrift in der Wirksamkeit die standardisierte Resektion. Dabei sinkt die Rate der Frührezidive der oberflächlichen Tumoren, was ein besserer prognostischer Faktor für den Verlauf der Erkrankung ist. Die initial mit 5-ALA resezierten Patienten entwickeln seltener und später Rezidive. Die geringere Anzahl von Rezidiven hat eine Reduktion der Operationen zur Folge, das bedeutet für den Patienten eine geringere Morbidität und für das Gesundheitssystem reduzierte Behandlungskosten.

In den letzten zwei Jahren wurde in unserer Klinik durch Grundlageforschung und klinische Anwendung auf dem Gebiet der optischen Kohärenztomographie (OCT) ein neues Verfahren entwickelt, welches bei klinischer Umsetzung zu einer neuen Qualität der minimal- invasiven Diagnostik von oberflächlichen Gewebeveränderungen der Harnblase führen kann.
Bei der OCT wird Infrarotlicht zur Bildgebung verwendet. Mit einer Eindringtiefe von 4 mm ins Gewebe kann man ähnlich wie beim Ultraschall tiefere Schichten der Blase einsehen. Das Auflösungsvermögen von ca. 15µm ist jedoch um den Faktor 10 höher als bei Untersuchungen mit dem hochfrequentem Ultraschall. OCT eignet sich gut für den diagnostischen Einsatz in Verbindung mit dem herkömmlichen Zystoskop und auch mit der Floureszenz-Zystoskopie. Zur Lichtübertragung werden feine optische Fasern verwendet.

Seit der Entwicklung des OCT-Messgerätes und er speziellen Soft- und Hardware durch die Fa. 4Optics und das Medizinische Laserzentrum Lübeck haben wir innerhalb einer Studie verschiedenste Harnblasenareale mit diesem Verfahren untersucht und später mit dem feingeweblichen (pathologischen) Befund verglichen. Untersucht wurden normale Schleimhaut, Entzündungen, verschiedene Vorstufen und Arten von Blasentumoren, einschliesslich des sehr schwer erkennbaren, aber als hoch-aggressiv einzustufenden Karzinoma in situ (Cis). Unsere Resultate zeigen, dass eine Differenzierung zwischen Blasenschleimhaut (Urothel), Bindegewebe (Lamina propria) und Muskelschicht möglich ist( Abb. 1). Tumore, einschließlich Cis (Abb. 2) sind durch eine Aufhebung der oben beschriebenen Gewebearchitektur gekennzeichnet und lassen sich damit eindeutig von gesundem und entzündlichem Gewebe sowie Vorstufen unterscheiden. Die OCT verbessert somit die Diagnostik flacher Läsionen des Urothels. Wir erwarten, dass in Verbindung der OCT mit einem hochsensitiven orientierenden Verfahren wie der 5-ALA-Fluoreszenz-Zystoskopie in der Zukunft eine zuverlässige intraoperative Diagnosestellung dieser Tumorerkrankung ohne zusätzliche Biopsieentnahme realisierbar ist.   

Über folgenden Link sieht man rechts die Bilder mit neuer Technik:

http://www.charite.de/ch/uro/de/html/arzt_erkrankungen/harnblkarzinom.html

Kleiner oberflächlicher Blasentumor

Knolliger muskelinfiltierender Tumor