Gehirntumor, Nachsorge mit PET

[Gitti]

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Hirntumore: Welchen Nutzen hat die PET-Untersuchung bei Rückfällen hochgradiger Gliome?

Ob eine Positronen-Emissions-Tomografie (PET) zur Erkennung von Rückfällen die Behandlung von Menschen mit einem hochgradigen Gliom verbessert, wurde bisher nicht in geeigneten Studien untersucht. Auch bleibt unklar, wie treffsicher man mit der PET Rückfälle feststellen kann.

Ist die erste Behandlung eines Hirntumors abgeschlossen, sollen möglicherweise auftretende Rückfälle – sogenannte Rezidive – so früh wie möglich erkannt werden. Dabei ist es entscheidend, dass man durch die Untersuchungsmethode harmlose Reste des bereits behandelten Hirntumorgewebes von neu entstandenem Tumorgewebe unterscheiden kann. Auch ist es wichtig, die genaue Lage des Tumorgewebes im Gehirn zu bestimmen, denn so kann man die Behandlung des Rückfalls etwa durch eine Strahlentherapie genauer planen. Eine genauere Planung könnte theoretisch zu besseren Behandlungsergebnissen führen.

Die PET ist eine Untersuchungsmethode, von der angenommen wird, dass sie eine genauere Diagnose eines Rückfalls erzielen könnte als andere Verfahren wie die CT- oder MRT-Untersuchung. Ob diese Annahme stimmt und ob dann eine genauere Diagnose und Therapieplanung auch zu besseren Behandlungsergebnissen führt und damit den Patienten nützt, wurde in einem Bericht des IQWiG geprüft.

Der Begriff Gliome bezeichnet eine Gruppe von Tumoren des Gehirns und des Rückenmarks, die vom Stützgewebe der Nervenzellen ausgehen. Je nach Art des Tumors sind diese unterschiedlich gut behandelbar. Manche Gliome wachsen langsam; sie bleiben abgegrenzt und werden als niedriggradige Gliome bezeichnet. Andere Gliome wachsen schneller und dringen in benachbartes Gewebe ein. Sie sind dementsprechend schwer zu behandeln und ihre Prognose ist nicht sehr gut. Sie werden als hochgradige Gliome bezeichnet. In dieser Kurzantwort geht es ausschließlich um solche hochgradigen Gliome.

Gliome sind Hirntumore, die aus den sogenannten Gliazellen entstehen. Die Glia bildet eine Schutzschicht, die die Nervenfasern im Gehirn ummantelt. Es gibt verschiedene Formen von Gliazellen, aus denen Tumore entstehen können. Welchem Zelltyp die Tumorzellen am ähnlichsten sind, ist auch ausschlaggebend für den Namen des Tumors – zum Beispiel unterscheidet man in der Gruppe der Gliome sogenannte Ependymome, Astrozytome oder Oligodendrogliome. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) teilt Gliome in vier unterschiedliche Schweregrade ein. Der WHO-Schweregrad beschreibt, wie schnell sich die Tumore vergrößern und ob sie in benachbartes Gewebe wachsen. Je höher der Schweregrad, desto gefährlicher ist der Tumor und desto schwerer die Behandlung. Hochgradige Gliome – das sind Tumore, die sehr rasch und in der Regel in benachbartes Gewebe wachsen – werden in WHO-Grad III und WHO-Grad IV eingeteilt.

Gliome können starke Beschwerden auslösen: Es können etwa Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Verwirrung, Gedächtnisstörungen und Persönlichkeitsveränderungen auftreten. Ein Gliom kann aber auch lange Zeit keine Beschwerden machen und unentdeckt bleiben. Welche Symptome die Betroffenen erleben, hängt unter anderem davon ab, in welchem Teil des Gehirns der Tumor sitzt. Insgesamt sind Gliome vergleichsweise selten: Etwa 5 bis 6 von 100 000 Menschen erkranken in Deutschland pro Jahr daran.

Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten von Gliomen

Warum Gliome entstehen, ist nicht vollständig geklärt. Allerdings gibt es starke Hinweise, dass sie häufiger auftreten, wenn jemand aufgrund einer anderen Tumorerkrankung bestrahlt worden ist. Auch die Vererbung scheint eine Rolle zu spielen. Ein Zusammenhang zwischen der Nutzung von Mobiltelefonen und der Entstehung von Gliomen wurde untersucht, konnte aber nicht nachgewiesen werden. Auch für den Einfluss von elektromagnetischen Feldern, Konservierungsstoffen in der Nahrung oder Kopfverletzungen gibt es keine wissenschaftlichen Belege.

Wird ein Gliom festgestellt, versucht man, den Tumor durch eine Operation zu entfernen. Allerdings können hochgradige Gliome in den meisten Fällen nicht vollständig beseitigt werden. Das Ziel der Operation ist dann, den Tumor so weit wie möglich zu verkleinern und die damit einhergehenden Beschwerden zu lindern. Ergänzt wird die Operation durch eine Strahlentherapie und / oder Chemotherapie. Nur wenige Menschen mit einem hochgradigen Gliom überleben mehrere Jahre. Hauptziel der Behandlung ist daher meistens, die Beschwerden der Tumorerkrankung zu lindern.

Diagnostik mit einem Positronen-Emissions-Tomografen

Bei Verdacht auf einen Hirntumor führt die Ärztin oder der Arzt zunächst eine körperliche Untersuchung durch und stellt Fragen zu den Beschwerden und der Krankheitsgeschichte. Danach versucht man herauszufinden, ob tatsächlich ein Hirntumor vorliegt. Üblicherweise wird dafür eine Magnetresonanztomografie (MRT) eingesetzt. Mit dieser Methode – auch Kernspintomografie genannt – können sehr genaue räumliche Schichtaufnahmen des Gehirns erstellt werden. Ergänzend wird manchmal als Röntgenuntersuchung eine Computertomografie (CT) durchgeführt, die ebenfalls Schichtaufnahmen macht. Anhand der Bilder kann man dann die Größe und Lage des Tumors feststellen.

Ein anderes bildgebendes Verfahren ist die sogenannte Positronen-Emissions-Tomografie (PET). Man erhofft sich durch die PET insbesondere Rückfälle besser zu erkennen. Von einem Rückfall (Rezidiv) spricht man, wenn der Tumor nach der Erstbehandlung und einer Phase ohne oder nur langsamen Wachstums wieder sehr viel schneller wächst. Wenn eine Patientin oder ein Patient mit einem Hirntumor bestrahlt wurde, lässt sich auf einer CT- oder MRT-Aufnahme oft nicht unterscheiden, ob es sich um neues Tumorgewebe oder um Reste von Tumorgewebe handelt, das durch die Bestrahlung bereits abgetötet wurde. Mit den PET-Bildern hofft man, dies besser erkennen zu können. Denn während eine CT- oder MRT-Aufnahme lediglich Informationen über die Lage des Tumorgewebes liefert, kann man mithilfe der PET den Stoffwechsel messen und abbilden: Da Tumore schneller wachsen und einen aktiveren Stoffwechsel haben als gesundes Hirngewebe, sind sie auf dem PET-Bild stärker gefärbt und damit deutlicher zu erkennen.

Ablauf der PET-Untersuchung

Bei einer Positronen-Emissions-Tomografie wird der Patientin oder dem Patienten zunächst eine zucker- oder eiweißhaltige Lösung in eine Vene gespritzt. Der Zucker oder der Eiweißbaustein (Aminosäure) in dieser Lösung ist gleichzeitig an eine schwach radioaktive Substanz gebunden, die für Menschen unschädlich ist. Das PET-Gerät kann den Weg dieser Substanz über das Blut im Körper genau verfolgen und erstellt Bilder, auf denen man unterschiedliche Gewebearten erkennen kann. Da die Tumorzellen mehr Zucker und Aminosäuren verbrauchen als gesundes Gewebe, treten sie im PET-Bild besonders hervor, weil sich an dieser Stelle viel von der Trägersubstanz und damit auch viel vom schwach radioaktiven Stoff sammelt. Allerdings haben nicht nur Krebszellen einen erhöhten Verbrauch; auch der Stoffwechsel anderer Körperzellen kann – beispielsweise bei Entzündungen – erhöht sein.

Inzwischen gibt es auch die Möglichkeit, die CT- und PET-Technik in einem Gerät zu kombinieren – in einem sogenannten PET/CT-Gerät. Dabei werden die anatomischen Informationen der Computertomografie mit den Stoffwechselinformationen aus der PET verknüpft. Ärztinnen und Ärzte erhoffen sich von dieser Gerätetechnik, dass sie hilft, die genaue Lage auch sehr kleiner Tumore bestimmen zu können, um etwa die nachfolgende Strahlentherapie gezielter zu planen.

Auch wenn die PET mehr Informationen liefert, heißt das nicht zwangsläufig, dass Patientinnen und Patienten davon auch einen Nutzen haben. Denn die entscheidende Frage ist, ob diese Untersuchung die Behandlung verbessert und zum Beispiel hilft, die beste Therapie zu finden.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) – Herausgeber dieser Website – hat gemeinsam mit Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern aus Deutschland, England und den Niederlanden Studien zu der Frage ausgewertet, welchen Nutzen PET und PET/CT beim Erkennen von Rückfällen hochgradiger Gliome haben.

Bewertung der PET-Untersuchung beim Erkennen von Rückfällen

Um die Genauigkeit eines Untersuchungsverfahrens einschätzen zu können, benötigt man sogenannte diagnostische Studien. In solchen Untersuchungen werden unterschiedliche Diagnoseverfahren miteinander verglichen: Zum Beispiel kann man prüfen, ob die Ergebnisse einer PET zur Bestimmung von Größe, Lage und Ausbreitung des Hirntumors verlässlicher sind als die Ergebnisse einer Kernspintomografie.

Besser noch sind Studien, die zusätzlich prüfen, welchen Einfluss das Ergebnis einer Untersuchungsmethode auf den Erfolg der Behandlung hat. Dies ist für Patientinnen und Patienten die eigentlich wichtige Frage. Denn eine zusätzliche Untersuchung ist nur dann medizinisch sinnvoll, wenn sie auch zu einer besseren Behandlung führen oder unnötige Behandlungen vermeiden kann.

Diese Frage kann man mit sogenannten randomisierten kontrollierten Studien klären. In solchen Untersuchungen werden Teilnehmerinnen und Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip in zwei oder mehrere Gruppen aufgeteilt. Bei einer Gruppe wird beispielsweise eine Magnetresonanztomografie durchgeführt, in der anderen Gruppe eine PET oder eine Kombination aus beiden Verfahren. Danach werden die Patientinnen und Patienten beider Gruppen je nach Untersuchungsergebnis behandelt. Am Ende der Studie werden die Behandlungsergebnisse beider Gruppen verglichen. So lässt sich herausfinden, ob sich eine der beiden Untersuchungen besser dazu eignet, eine nützliche Behandlung zu finden. Mehr dazu können Sie hier lesen.

In der Wissenschaft gelten solche Studien inzwischen als der beste Weg, um den Nutzen medizinischer Diagnose- und Therapieverfahren zu prüfen. Allerdings sind gute Studien auch aufwendig, sodass es bislang nur wenige gibt, die diesen Anforderungen entsprechen.

Der Einfluss der PET auf den Behandlungserfolg ist unklar

Die Forschergruppe des IQWiG fand keine geeigneten Studien, die untersucht haben, wie sich der Einsatz der PET auf die Behandlungsergebnisse auswirkt – obwohl die PET schon seit den 1980er Jahren eingesetzt wird. Es bleibt also offen, ob Menschen mit einem hochgradigen Gliom länger überleben oder weniger Komplikationen durch Krankheit oder Behandlung haben oder von einer höheren Lebensqualität profitieren, wenn die PET- oder PET/CT-Methode zur Erkennung von Rückfällen eingesetzt wird.

Zur Frage, wie sicher und genau Rückfälle erkannt werden, fand die Forschergruppe 12 Studien – allerdings waren die Ergebnisse dieser Studien nicht sehr aussagekräftig und die PET-Methode schnitt sehr unterschiedlich ab. Darüber hinaus wurden einige der Untersuchungen vor über 20 Jahren durchgeführt, andere wiederum erst kürzlich. Das macht es schwer, die Ergebnisse zu vergleichen, da sich die Qualität der Geräte und auch die Erfahrung mit der Behandlung von Gliomen über die Jahre verändert haben.

Zur kombinierten PET/CT fand sich keine einzige Studie. Zum Vergleich der PET mit anderen diagnostischen Verfahren wie beispielsweise MRT gab es nur wenige geeignete Studien. Deshalb lässt sich nicht beurteilen, wie gut man bei einem hochgradigen Gliom mit der PET- oder der PET/CT-Methode im Vergleich zu anderen Verfahren einen Rückfall erkennen kann und wie gut sich damit der weitere Verlauf der Erkrankung einschätzen lässt.

Autor: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

Hinweis

Die vorliegende Gesundheitsinformation gibt die Inhalte des wissenschaftlichen Gutachtens des IQWiG wieder und ist keine leistungsrechtliche Bewertung der Behandlungsmethode, aus der Rückschlüsse auf die Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung zulässig wären. Die Entscheidung über die Kostenübernahme diagnostischer und therapeutischer Verfahren ist per Gesetz dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorbehalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss bezieht die Gutachten des IQWiG in seine Beschlussfassung ein. Informationen zu den Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses erhalten Sie auf dessen Website unter www.g-ba.de.